Nowa perspektywa dla hipotezy endorfinowej w zachowaniach autoagresywnych (SIB) osób ze spektrum autyzmu

Dlaczego człowiek z ciężką niepełnosprawnością umysłową i wszystkimi cechami autyzmu boleśnie okalecza własne ręce oraz doprowadza do urazu przez mocne uderzanie głową?

Dr n. med Paul Millard Hardy: W tamtym czasie zaledwie kilka lat dzieliło mnie od stażu medycznego i doświadczenia leczenia panicznego strachu przed uduszeniem się, występującego u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Ponieważ podanie morfiny było pierwszą metodą leczenia, stosowaną po przyjęciu na szpitalny oddział ratunkowy, postawiono hipotezę, że być może niektóre samookaleczenia u osób z autyzmem lub innymi formami niepełnosprawności rozwojowej były próbą ograniczenia ich paniki bądź poważnego lęku (zjawisko uwalniania endorfin w sytuacji dużej traumy, pozwalające ofiarze tolerować ból związany z tą traumą jest dobrze udokumentowane; (Okur i in., 2007). Pomysł by wypróbować naltrekson w celu zablokowania uwalniania endorfin po to, aby stłumić zachowania autoagresywne (SIB), wydawał się nieetyczny, ponieważ działanie takie nie byłoby nakierowane na główną przyczynę i jedynie zwiększyłoby ból i cierpienie. Bardziej ludzkie wydawało się zastosowanie leków przeciwlękowych, a zwłaszcza tych przeciwko atakom paniki. Ponieważ w latach 80. ubiegłego stulecia w literaturze fachowej nie można było znaleźć uzasadnienia dla ich stosowania, rozsądne wydawało się ostrożne wypróbowywanie benzodiazepin i antydepresantów trójcyklicznych, które – które jak było wiadomo redukują lęk. Po wprowadzeniu benzodiazepin i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych zauważono spadek częstotliwości i intensywności SIB (zachowań autoagresywnych). Z biegiem czasu zmniejszała się też wielkość modzeli powstałych na dłoniach w wyniku gryzienia.

Minshawi wraz ze współpracownikami (2014) dokonała szczegółowego podsumowania występujących w literaturze sprzecznych poglądów na temat stosowania opioidów w leczeniu SIB w autyzmie. Niemniej jednak koncepcja mówiąca o tym, że niektóre formy autoagresji (SIB) to próba ograniczenia przez daną osobę własnej paniki, jest w niej obecna; może to tłumaczyć, dlaczego tak wiele badań dotyczących stosowania blokerów receptorów opioidowych (takich jak naltrekson) w leczeniu SIB jest mylący i zakończony niepowodzeniem.

Temple Grandin (z autyzmem): opis własny

Możliwość istnienia związku między zespołem lęku napadowego, objawami paniki, występującymi w autyzmie, i rolą endorfin została potwierdzona przez Temple Grandin w jej publikacjach, które pojawiały się się w latach 80. zeszłego stulecia, szczególnie zaś w Emergence: Labeled autistic (Grandin, 1984; Grandin i Scariano, 1986; wyd. pol. Byłam dzieckiem autystycznym, 1995). Grandin szczegółowo opisuje, że jako dziecko doświadczała „ataków nerwowych” oraz „epizodów paniki”, którym towarzyszyła tachykardia i które nasiliły się w okresie dojrzewania. Podczas pobytu latem na ranczu u swojej ciotki w Arizonie Grandin, wykorzystując swoją niezwykłą umiejętność nawiązywania więzi ze zwierzętami, zaobserwowała, że nawet najbardziej podenerwowane i przestraszone krowy uspokajały się w poskromie. Obserwacja ta sprawiła, że sama weszła do poskromu i poczuła jego uspokajający wpływ w sytuacji zdenerwowania i paniki. Rola głębokiego nacisku i masażu w uwalnianiu endorfin została w ten sposób udokumentowana. We wspomnianej książce Grandin opisuje, jak ten temat stał się jej nową idee fixe.

Jesienią Grandin wróciła do liceum w New Hampshire, gdzie z pomocą nauczyciela od przyrody zaprojektowała słynną obecnie „maszynę do ściskania” i korzystała z niej, by jej organizm wydzielał endorfiny. Dzięki temu znacznie się uspokajała. Według jej psychiatry z Bostonu urządzenie to było dość dziwne, jednak nie potrafił on zaproponować żadnego alternatywnego medycznego rozwiązania. Mimo to wraz z psychologiem stanowczo sprzeciwił się korzystaniu z niego przez pacjentkę. Później, przeczytawszy w Psychology Today artykuł na temat imipraminy (Wender i Klein, 1981), Grandin zdecydowała się na terapię tym trójcyklicznym antydepresantem. Tak opisuje jego korzystne efekty: „Desperackie poszukiwanie podstawowego znaczenia życia zniknęło […], jestem bowiem bardziej odprężona, mam lepsze kontakty z ludźmi, a problemy związane ze zdrowiem, takie jak zapalenie okrężnicy, minęły”. Grandin pisze też o tym, jak w dzieciństwie doświadczenie bólu często wiązało się u niej z przyjemnością, potwierdzając hipotezę przedstawioną już wcześniej.

Zespół lęku napadowego i napady drgawkowe

Inną grupą osób z autyzmem, autoagresją (SIB) i zespołem lęku napadowego jest ta u której współwystępują padaczkowe napady częściowe złożone (Blumer, 1984). Przez wiele lat pracowałem z ponad tuzinem osób, zarówno w szpitalu, jak i w praktyce pozaszpitalnej, u których występował ten złożony obraz kliniczny. Warto odnotować, że u pacjentów tych występuje obciążony wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń lękowych, zwłaszcza zaś zespołu lęku napadowego. Panika jest natomiast objawem napadu częściowego złożonego.

Przypadek 2: samookaleczenia i napady padaczkowe

Mniej więcej w tym samym czasie przypadek innego niewerbalnego pacjenta umożliwił mi dokonanie powiązań między autyzmem a padaczką. Była to młoda kobieta, w wieku dwudziestu kilku lat, od dzieciństwa przebywająca w szpitalu, z nieznikającą, głęboką i przypominającą krater raną na czole, w której często pojawiała się krew. Od wielu lat nagle i bez ostrzeżenia podrywała się z łóżka lub krzesła i biegała przez oddział w kierunku ściany i uderzała w nią głową. Pewnego dnia osoba przechodzaca obok pacjentki zauważyła, że wygląda ona tak, jakby była w transie i gwałtownie przewraca oczami w kierunku sufitu. Tego rodzaju przewracanie oczami jest typowe dla wczesnych stanów częściowego napadu padaczkowego. Ponieważ znajdowała się ona na oddziale szpitalnym, z pobliskiego wózka z lekami podano jej od razu zastrzyk w postaci 10 mg diazepamu. Przewracanie oczami natychmiast ustało, przerwany też został nadchodzący napad drgawkowy. W kolejnych latach w piśmiennictwie medycznym pojawiły się doniesienia o związku między napadami częściowymi złożonymi a napadami lękowymi (Thompson, Duncan, i Smith, 2000). Terapia lekami przeciwpadaczkowymi spowodowała u tej pacjentki stopniowy spadek aktywności padaczkowej, jak również napadów paniki i występujących w ich następstwie zachowań autoagresywnych. Co więcej, pozwoliła też zmniejszyć wysokie dawki tiorydazyny.

Przytoczone przypadki ilustrują kilka zagadnień:

  • Zarówno zachowania autoagresywne, jak i zespół lęku napadowego pojawiają się w autyzmie ze zmienną częstotliwością i mogą być rozmaicie uwarunkowane.
  • Związek między padaczką a zespołem lęku napadowego może być łatwo przeoczony, nawet przez specjalistów neurologów i epileptologów.
  • Diagnoza autyzmu często zaciemnia myślenie diagnostyczne nawet u najlepszego lekarza, który stwierdza wówczas: „To jest po prostu element autyzmu”.
  • Padaczka częściowa to diagnoza kliniczna i nie powinno się jej lekceważyć nawet wtedy, gdy zapisy rutynowego lub dwudziestoczterogodzinnego EEG mieszczą się w normie.
  • Najistotniejszym czynnikiem przy stawianiu diagnozy jest szczegółowy wywiad rodzinny. Ważne by nie ulec pokusie testów i technologii (dr n. med. Paul Millard Hardy, Autism Research Institute, San Diego, Kalifornia, 2018).

źródło: S. M. Edelson, J. B. Johnson, Zachowania autoagresywne w autyzmie…, Harmonia Universalis, Gdańsk 2018