Termin „dystymia” należy do bardziej wieloznacznych terminów psychiatrycznych. Niektórzy określają w ten sposób „podprogową” postać depresji, inni łączą dystymię z zaburzeniami afektywnymi, zaburzeniami osobowości, jeszcze inni traktują ją jako powikłanie między innymi takich schorzeń, jak zaburzenia lękowe czy nawet uzależnienia.

Przyczyną rozbieżności terminologicznych może też być pojęcie tak zwanych napadów dystymicznych, będących jedną z postaci padaczki. Najprościej dystymię można zdefiniować jako przewlekłe i uporczywe obniżenie nastroju, o niewielkim nasileniu, nieosiągającym stopnia nasilenia „pełnego” epizodu depresji.

Pojęcie dystymii obejmuje — według twórców Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases, tenth revision) — zaburzenia, które wcześniej diagnozowano jako: — nerwicę depresyjną, — depresyjne zaburzenia osobowości, — depresję nerwicową, — depresję lękową przewlekłą. Chociaż dystymię można rozpatrywać jako zaburzenia osobowości, ze względu na wyniki badań rodzinnych w klasyfikacji chorób ICD-10 zalicza się ją do działu zaburzeń nastroju. Dystymia charakteryzuje się bowiem genetycznym podobieństwem do chorób afektywnych i wymaga takiego samego postępowania leczniczego. Lekarz pierwszego kontaktu oraz lekarze różnych specjalności wielokrotnie napotykają chorych na tę postać zaburzeń nastroju.

Lekarze unikają pacjentów z dystymią

Berblinger uważa, że lekarze „unikają pacjentów z dystymią”. Po pierwsze: praca z tą grupą chorych jest trudna ze względu na ich cechy osobowości oraz z uwagi na same — uporczywe w przebiegu — objawy choroby. Po drugie: nie można liczyć na szybką i spektakularną poprawę, co zagraża własnym potrzebom lekarza w uzyskaniu satysfakcji zawodowej. Jednak dystymia jest pojęciem, które ze względu na jego rozpowszechnienie powinno być bezwzględnie znane każdemu lekarzowi. Należy pamiętać, że nieleczona dystymia prowadzi do znacznego pogorszenia funkcjonowania pacjenta i stałego poczucia dyskomfortu psychicznego, niezadowolenia i innych dolegliwości. W przebiegu dystymii może nawet dojść do prób samobójczych.

Rozpowszechnienie

Dystymia jest dość częstym zaburzeniem psychicznym i w populacji ogólnej jej częstość może sięgać nawet 3–5%. Jest bardziej rozpowszechniona wśród osób leczonych przewlekle — występuje z częstością do 15%. Dystymia jest częstsza u kobiet — około 2-krotnie, choć w niektórych pracach wykazano, że ten stosunek jest jeszcze większy, nawet 5-krotny.

Dystymia wiąże się z wiekiem

Dystymia prawdopodobnie wiąże się z wiekiem. Jest dość często rozpoznawana u dzieci (dotyczy ich w 0,6–4,6%), a odsetek ten zwiększa się jeszcze u młodzieży — 1,6– –8,0%. Wraz z wiekiem maleje częstość jej rozpowszechnienia — po 65 rż. dotyczy 1,0–1,5% populacji. Większość zaburzeń pojawia się przed 18 rż.

Obraz kliniczny

W dystymii na pierwszy plan wysuwają się takie objawy, jak: umiarkowane obniżenie nastroju, gorsze samopoczucie, niska samoocena, uczucie przewlekłego zmęczenia, obojętność, anhedonia, czyli brak zdolności odczuwania pozytywnych emocji, nadmierny samokrytycyzm, oskarżanie się, zamartwianie się. W przeciwieństwie do depresji, zwłaszcza jej ciężkich epizodów, pacjenci z reguły wywiązują się ze swoich zawodowych i rodzinnych zobowiązań. Jednak ani praca, ani obowiązki domowe nie dają im poczucia zadowolenia. U wielu chorych wyraźne są takie objawy, jak: zwiększone napięcie, drażliwość, postawy roszczeniowe, obwinianie innych, poczucie kary i winy. Złe samopoczucie wykazuje dużą zmienność i często jest zależne od aktualnych wydarzeń. U części chorych występują dobowe wahania nastroju (co jest charakterystyczne także i dla epizodów depresji), częste są też zaburzenia snu (np. w postaci nadmiernej senności) oraz uczucie lęku (z reguły wolnopłynącego, a nie napadowego). Pacjenci z dystymią mogą zgłaszać myśli i zamiary samobójcze, co szczególnie powinno wzbudzić czujność lekarza prowadzącego. Samobójstwa są rzadsze niż u osób z epizodami depresji, niemniej jednak z powodu przewlekłości dystymii i braku szybkiej poprawy klinicznej nie można tego ryzyka lekceważyć. Dystymie można podzielić (wg Akiskala) na pierwotne (występują samodzielnie, z reguły dotyczą młodszej populacji) i wtórne (towarzyszą innym chorobom, są częstsze u osób starszych). Dystymie wtórne mogą wystąpić u pacjentów obciążonych przewlekłą chorobą lub kalectwem. Najczęściej dotyczą osób, które zachorowały w młodym wieku, szczególnie wtedy, gdy są to przewlekłe choroby neurologiczne, reumatyczne lub psychiczne. Na przykład wśród pacjentów po urazach ośrodkowego układu nerwowego dystymia występuje u 89% leczonych ambulatoryjnie i 40% hospitalizowanych, dotyczy ponad 10% pacjentów z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym oraz 26% chorych z padaczką skroniową.

Przebieg i nasilenie dystymii wtórnej wiążą się z nasileniem choroby pierwotnej. Im wcześniej wystąpiło pierwotne schorzenie somatyczne, tym większe ryzyko, że wtórna dystymia będzie obecna przez prawie całe życie pacjenta i stanie się elementem jego osobowości. Występowanie dystymii u osób przewlekle chorych nie zawsze musi oznaczać, że jest ona następstwem choroby. Może być między innymi konsekwencją stosowanej farmakoterapii, na przykład steroidoterapii w stwardnieniu rozsianym, lub konsekwencją trwałych zaburzeń biochemicznych, na przykład u pacjentów z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Kryteria

Zgodnie z obowiązującymi w Polsce kryteriami ICD-10, aby rozpoznać dystymię, konieczne jest spełnienie poniższych kryteriów:

  • A. Występowanie stałego lub nawracającego obniżenia nastroju w okresie trwającym co najmniej 2 lata. Ewentualne, okresowe wyrównanie nastroju rzadko utrzymuje się dłużej niż kilka tygodni. Należy także wykluczyć obecność epizodów hipomanii.
  • B. Żaden albo prawie żaden z obecnych w tym czasie epizodów depresji nie jest na tyle ciężki, aby spełniać kryteria lekkiego epizodu depresyjnego (F 33.0).
  • C. W ciągu przynajmniej niektórych z okresów depresji występują co najmniej 3 spośród niżej wymienionych objawów: zmniejszenie energii lub aktywności, zaburzenia snu, mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania, zaburzenia koncentracji, płaczliwość, zmniejszenie zainteresowania seksem lub satysfakcji z aktywności seksualnej oraz innych czynności sprawiających przyjemność, poczucie bezradności lub zmartwienia, wrażenie, że codzienne trudności i odpowiedzialności są niemożliwe do przezwyciężenia, pesymizm dotyczący przyszłości lub nadmierne rozpamiętywanie przeszłości, wycofanie społeczne, zmniejszenie rozmowności.

Początek zaburzeń można określić jako wczesny (późny okres dorastania lub 3. dekada życia) albo późny (między 30 a 50 rż.). W opisach klinicznych i wskazówkach diagnostycznych do klasyfikacji ICD-10 dodaje się, że w przeszłości, zwłaszcza na początku choroby, mogą występować zaburzenia spełniające kryteria epizodu depresyjnego o łagodnym nasileniu. Osoby dotknięte dystymią miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednak przez większość czasu (miesiące) utrzymują się u nich objawy choroby. W kryteriach DSM-IV — TR określono jako diagnostyczny, roczny czas trwania choroby u dzieci i młodzieży z okresem wolnym od zaburzeń dystymicznych, nieprzekraczającym 2 miesięcy. Poza tym kryteria te są zbliżone do ICD-10.

Różnicowanie

Przed postawieniem rozpoznania dystymii należy wykluczyć depresję w przebiegu psychoz lub zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz depresję związaną ze stanem somatycznym lub uzależnieniami, a także różnicować dystymię z epizodem depresji, zaburzeniami przystosowania oraz z nawracającą krótkotrwałą depresją.

Należy także pamiętać o możliwości tak zwanej „depresji podwójnej”. Jest to rozpoznanie, jakie stawia się u osób, u których stwierdza się zarówno występowanie dystymii (poza punktem B klasyfikacji ICD-10), jak i przebyte epizody depresji. Według niektórych badań „podwójna depresja” występuje u nawet 70% pacjentów, którzy przebyli epizod depresji.

Przebieg i rokowanie

Dystymia to przewlekłe zaburzenie, które utrzymuje się wiele lat, a nawet przez całe życie. Początek choroby jest trudny do określenia, często rozwija się ona powoli i podstępnie. Choroba ma charakter zmienny, przebiega z okresami względnej poprawy (nieokreślonej jednak przez samych pacjentów jako stan zdrowia) i nasilenia objawów. Przede wszystkim ze względu na długotrwały charakter zaburzeń dystymia ma duży i niekorzystny wpływ na funkcjonowanie pacjenta w środowisku rodzinnym, w pracy i na innych polach aktywności społecznej. Często pacjenci są osobami samotnymi, które nigdy nie zawarły małżeństwa. Wszystko to łącznie składa się na niepewne rokowanie, a w fazie zaostrzeń istotnie zwiększa się ryzyko podjęcia przez chorego próby samobójczej.

Leczenie

W terapii zaburzeń dystymicznych zastosowanie ma zarówno psycho-, jak i farmakoterapia. Za najbardziej skuteczną metodę psychoterapii uważa się terapię poznawczą oraz interpersonalną. Celem terapii jest obniżenie nasilenia objawów oraz zapobieganie nawrotom i poprawa jakości życia pacjentów. Niestety nie ma dużych, poprawnych metodologicznie badań w pełni potwierdzających skuteczność psychoterapii. Nie udało się także ocenić, czy lepsze efekty przynosi długo- czy krótkotrwała terapia.

W farmakoterapii używane są te leki, które stosuje się przy leczeniu depresji. Są to między innymi trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne i nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Nie ma powodów, by preferować którąś z tych grup. W doborze leku należy się kierować ewentualnymi przeciwwskazaniami oraz profilem działania danego preparatu. Zakres stosowanych dawek jest podobny jak przy terapii zespołów depresyjnych, ale konieczne jest zdecydowanie dłuższe przyjmowanie leku. Opublikowano także badania, w których udowodniono skuteczność neuroleptyków — atypowych: amisulprydu i sulpirydu — w leczeniu dystymii.

źródło: www. psychiatria.viamedica.pl